Прощание с классическим гемодиализом и гемодиализ XXI века

Прощание с классическим гемодиализом и гемодиализ XXI века
May 10, 2011 0 Comments

Зайдя в диализный зал, вполне достаточно бросить взгляд на монитор, чтобы оценить адекватность гемодиализа, не прибегая к лабораторным исследованиям. В самом деле, параметры трехразового гемодиализа с Kt/V=1,3 известны всем и давно. Если больной весит 60-70 кг, время гемодиализа 4,5-5 часов, скорость кровотока 300-350 мл/ мин, фистульные иглы стоят далеко друг от друга, да диализатор с площадью мембраны 1,5 м2 ясно, что индекс будет не менее, чем 1,3. И наоборот, если кровоток 200-250 мл/мин, время гемодиализа 3,5 часа, иглы стоят близко, без сложных расчетов понятно, что этот гемодиализ недостаточный.

Иные говорят, что чем больше индекс, тем лучше. Это досадное заблуждение. Если посмотреть зависимость смертности от величины Kt/V, то нетрудно заметить, что при увеличении Kt/V свыше 1,5 смертность отнюдь не уменьшается, а даже наоборот немного растет. Так для чего же упорно ежемесячно считать этот надоевший всем Kt/V, изощряясь в заборе крови после гемодиализа и перегружая лабораторию совершенно никчемными исследованиями?

Очевидно, что интенсивный гемодиализ далеко не всегда клинически хорошо переносится. Это известно любому практическому врачу. Фанатическое наращивание значения Kt/V любой ценой бессмысленно и вредно. В то же время, если Kt/V<1,2 это всегда плохо. Поэтому значение Kt/V, как индикатора недостаточного диализа, до сих пор актуально.

Теперь обратимся ко хрестоматийному графику кинетики мочевины в ходе гемодиализа. На графике по оси ординат мы намеренно не даем шкалу концентрации, чтобы подчеркнуть, что речь идет о принципиальной закономерности кинетики мочевины.

Российский читатель наверняка спросит, почему же именно мочевины, а не средней молекулы, например. По недостатку знаний нам неизвестно, что это за вещество “средняя молекула” и распределение этой молекулы в водных пространствах организма нам неведомо. Вот мы и прибегаем к мочевине, которая обладает удивительным свойством равномерно распределяться в водных пространствах, почему и является доныне самым точным маркером, как степени уремии, так и эффективности гемодиализа.

Нетрудно заметить, что концентрация мочевины во время гемодиализа интенсивно снижается только в первые 2 часа. Далее уровень мочевины снижается очень медленно. Очевидно, что эта закономерность касается и других метаболитов, например, фосфата. Итак, стандартный трехразовый короткий гемодиализ (4-5 часов) после второго часа идет практически впустую. В то же время клиницисты знают, что в первые 2 часа гемодиализа в пик его эффективности с больным ничего страшного не происходит. Все осложнения гемодиализа начинаются ближе к концу, когда уже не происходит интенсивной флюктуации метаболитов и водных пространств и диализ фактически состоялся.

Какие же результаты мы имеем в настоящее время, когда трехразовый гемодиализ применяется в большинстве индустриальных стран? Смертность гемодиализных больных по-прежнему высока.

В решении клинических проблем трехразовый гемодиализ за последнее десятилетие не дал никаких результатов:

  • По-прежнему 25-30% больных нуждаются в применении дорогостоящих препаратов эритропоэтина.
  • Коррекция гиперфосфатемии и связанных с ней проблем неэффективна, требует диетических ограничений и, нередко, фосфат-биндеров, которые имеют немало побочных эффектов.
  • Гипертензия, как одна из основных проблем, полностью не решена, хотя в её коррекции успехи налицо.
  • Интрадиализная патологическая симптоматика (головная боль, гипотензия, тошнота, рвота, судороги, аритмии) по-прежнему с высокой частотой имеют место быть и обуславливают негативное отношение больного к гемодиализу.
  • Социальная реабилитация диализных больных явно недостаточная. Слишком мало больных способны продолжать работу даже в ограниченном режиме и не всегда по причине своего состояния. Перевозка больных в клинику и обратно, плюс время самого гемодиализа не позволяют полноценно работать.
  • Стоимость лечения гемодиализом растет неконтролируемо. Увеличение инвестиций не сопровождается улучшением результатов лечения и качества жизни больных.

Годовая стоимость гемодиализа стремительно растет не за счет стоимости самого гемодиализа. Его стоимость как была в 1988 году примерно 20000 долларов в год, так и осталась на этом уровне в 1999 году. Рост стоимости был обусловлен увеличением госпитальных расходов. Таким образом, годовая стоимость гемодиализа в клинике на одного больного увеличилась более, чем в два раза. Более того, анализ стоимости показал, что транспортные расходы на обслуживание гемодиализных больных непомерны.

Между тем численность диализной популяции увеличивается очень быстро, в основном за счет США. Европы и Японии.
Уже в наше время число диализных больных перевалило за 1 миллион, а в 2004 году диализная популяция приблизится к 1,5 миллиону человек.

Итак, при использовании клинического трехразового гемодиализа имеем:

  • В решении клинических проблем диализных больных в течение последних 15-20 лет практически топчемся на месте.
  • Социальная и трудовая реабилитация больных не прогрессирует.
  • Стоимость лечения гемодиализом стремительно растет в основном за счет госпитальных расходов и транспорта.

Совершенно очевидно, что трехразовый гемодиализ концептуально по всем параметрам полностью себя исчерпал и находится в логическом тупике и ему нужна альтернатива.

Понемногу, но каждый день

Надо полагать, что в настоящее время главной задачей в замещении утраченной функции почек является улучшение клинических результатов гемодиализа и, как следствие, повышения качества жизни больных. В этом отношении альтернативой классическому трехразовому гемодиализу является ежедневный гемодиализ (Each day Hemodialysis). Идея увеличения частоты гемодиализа не нова. Еще в далеком 1969 году De Palma с соавторами сообщили об успешном использовании пяти гемодиализов в неделю 7 больным, у которых при стандартном гемодиализе наблюдались частые эпизоды гипотензии, сильная головная боль или гипертензионные кризы. В 1975-1981 годах, Louis, Manohar и Snyder опубликовали хорошие результаты перевода больных с трехразового на пятиразовый диализ. В одном из описанных наблюдений причина увеличения частоты гемодиализов была чисто социальная. По условиям работы больному было удобнее получать короткий гемодиализ до или после работы. Было отмечено, что при увеличении частоты гемодиализов у больных быстро нормализуется гемоглобин и кровяное давление, уходит гиперфосфатемия.

Самое большое число и длительность наблюдений больных на ежедневном гемодиализе имеет Buoncristiani и его сотрудники. Начиная с 1983 года, они опубликовали несколько абстрактов и статей с результатами своих исследований. Перевод больных на ежедневный гемодиализ позволил почти полностью решить все клинические проблемы классического трехразового гемодиализа.

Ting и соавторы в 1998 году показали результаты лечения 15 больных гемодиализом шесть раз в неделю по 1-2 часа. Использовали полисульфоновые диализаторы с реюзом. У больных отмечено увеличение сухого веса в среднем на 1,5 кг, улучшение показателей питания по белкам, резкое уменьшение дозы гипотензивных препаратов, рост гемоглобина при снижении дозы эритропоэтина.

Hombrouckx из Бельгии в 1989 году описал весьма положительные результаты перевода 3 больных с трех гемодиализов в неделю по 4 часа на 6 гемодиализов в неделю по 1,5 часа. Ежедневный гемодиализ автор проводил на маленьком полисульфоновом диализаторе с площадью мембраны 0,7 м2.

Перечислив лишь небольшую часть сообщений о результатах применения ежедневного гемодиализа, можно сформулировать основные показания к переводу больных на 6 гемодиализов в неделю по 1-2 часа:

  • Тяжелая интрадиализная патологическая симптоматика (гипотензия, гипертензия, судороги, аритмии).
  • Постдиализный дискомфорт (hang-over), который при трехразовом гемодиализе требует длительного отдыха, чтобы прийти в чувство. При ежедневном гемодиализе этот синдром отсутствует.

Кроме того, ежедневный гемодиализ хорошо себя показал у больных с очень большим весом, которым, как ни изощряйся, при трехразовом гемодиализе адекватности не получить.

Обзор литературных данных показал ряд клинических проблем, при которых эффективность ежедневного гемодиализа доказана бесспорно:

  • рост гематокрита и снижение потребности в ЭПО,
  • нормализация артериального давления и существенное уменьшение дозы гипотензивных препаратов или полный отказ от них,
  • увеличение сухого веса вследствие улучшения показателей питания,
  • отсутствие постдиализного дискомфорта. После отключения от аппарата больные немедленно включаются в активную деятельность.

В ряде случаев ежедневный гемодиализ показал, если не полное разрешение проблемы, то существенное улучшение при следующих симптомах:

  • гипотензия,
  • головная боль,
  • судороги.

На первый взгляд проблема сосудистого доступа должна быть лимитирующим фактором ежедневного гемодиализа. Ведь 12 пункций в неделю, это не 6 пункций. Но, на удивление, сравнительный анализ проблем с доступом к циркуляции при ежедневном и классическом гемодиализе показал, что никакой разницы нет. Частота тромбозов, аневризм, гематом, флебитов была совершенно одинакова [Woods J., Friedrich К., Port M., Orzol В., Buoncristiani U., Held P., Young E., Wolfe R.: Clinical and biochemical correlates of switching to daily hemodialysis. Эти результаты лишь недавно подписаны к печати, поэтому в библиографии пока их нет].

Гемодиализ XXI века

Итак, клинические преимущества короткого ежедневного диализа ни у кого не вызывают сомнений. Ещё в 1999 году был проведен опрос крупнейших нефрологов мира, какую прескрипцию гемодиализа они предпочитают. В результате оказалось, что 60% всех специалистов по гемодиализу отдают предпочтение короткому гемодиализу 6 раз в неделю.

Тогда возникает вопрос, почему же короткий ежедневный диализ до сих пор не стал самым распространенным. Всё дело в стоимости. Если всем делать ежедневный гемодиализ в клинике на общепринятой методологии, расходы возрастают более, чем в два раза. В самом деле, диализаторов, кровяных линий и фистульных игл надо не 3 комплекта, а 6 комплектов. Трудозатраты за сборку, разборку, промывку, стерилизацию, госпитальные расходы, транспорт возрастают в два раза. Пропускная способность диализных центров снижается. И для больного, несмотря на короткий гемодиализ, приезд в клинику, время диализа, отъезд из клиники означают, что день пропал. Очевидно, что ежедневный гемодиализ на основе традиционной технологии успеха иметь не будет. Даже богатые страны не могут двукратно увеличить расходы на диализную программу при постоянном росте числа диализных больных.

Стоимость гемодиализа в основном складывается из следующих затрат:

  1. Госпитальные расходы.
  2. Одноразовые расходные материалы (диализаторы, кровяные линии).
  3. Транспорт.

Отсюда становятся очевидными пути снижения затрат, которые позволят широко использовать в практике ежедневный гемодиализ. Требуется снизить или полностью исключить госпитальные расходы, то есть сделать гемодиализ или домашним или в центре-сателлите, например, в местной поликлинике. Это одновременно приведет и к снижению расходов на транспорт. Необходимо также разработать новую безопасную технологию повторного использования материалов эктракорпорального кровообращения (диализаторы, кровяные линии).

Группа ведущих специалистов по гемодиализу из США, в их числе и наш учитель гемодиализа John T. Daugirdas, уже предложили систему персонального гемодиализа, которая называется Aksys PHD System. Читатель может ознакомиться с принципами работы этой системы в Интернете. В основе этой системы лежит новый аппарат искусственная почка, который на новом уровне интегрировал почечные технологии по принципу 3 в 1. В машине имеется система очистки воды, гемодиализный монитор и система реюза (репроцессинга) диализаторов и кровяных линий, не вынимая их из аппарата. Однажды смонтировав диализатор и кровяные линии, Aksys PHD System позволяет использовать их до 30 раз. Естественно, всякий раз автоматически проводится тестинг на безопасность и эффективность. Важно отметить, что стерилизация и репроцессинг осуществляются горячей водой без участия токсических химикатов.

Важно отметить, что аппарат является персональным и, как компьютер, работает постоянно. Закончив гемодиализ, длительность которого не более 180 минут, пациент нажимает кнопку на дисплее с дружеским интерфейсом и последующие 18 часов без участия персонала аппарат готовится к следующему гемодиализу. Используются диализаторы с полисульфоновой мембраной, которая не страдает от тепловой стерилизации.

Разработка системы персонального диализа Aksys PHD System является действительно новым подходом к методологии замещения утраченной функции почек. Весьма вероятно, что в дальнейшем будут предложены не менее оригинальные технические решения. Но принципиально мы считаем это направление верным, так как диализ XXI века будет ежедневным и максимально приближенным к больному.

Leave a Reply

Your email address will not be published. Required fields are marked *